Кишечная непроходимость. Лечение кишечной непроходимости в Донецке

Непроходимость кишечника

Данное явление — нарушение нормального аборального движения кишечного содержимого; Различают острую кишечную непроходимость и хроническую кишечную непроходимость.

Механизмы (причины) кишечной непроходимости:


Механическая обструкция просвета

Закупорка просвета кишки

Меконий 
Инвагинация
Желчные камни
Плотное содержимое — кал, барий, безоар, глисты

 

Патология кишечника

Врожденная

Атрезия и стеноз
Атрезия анального отверстия 
Удвоение
Дирертикул Меккеля

Травматическая 
Воспалительная

Региональный энтерит
Дивертикулит
Хронический язвенный колит

Новообразование 
Прочие

К*-индуцированное сужение
Радиационное сужение
Эндометриоз

 

Внекишечные причины кишечной непроходимости

Сужение или изгиб кишечника, обусловленный спайкой 
Грыжа и открытая рана
Предлежащие ткани

Кольцевидная поджелудочная железа
Аномальные сосуды
Абсцесс и гематома
Опухоль

Заворот

Нарушение перистальтики кишечника
Нейромышечная патология

Мегаколон
Паралитическая непроходимость

Внутрибрюшные причины кишечной непроходимости

Растяжение стенки кишки
Перитонит
Ретроперитонеальная патология

Общие (системные) причины кишечной непроходимости
Нарушения электролитного баланса
Интоксикация
Спастическая непроходимость

Сосудистая недостаточность
Артериальная
Венозная


Механическая непроходимость

Данная патологическая ситуация возникает по следующим причинам: 1) из-за закупорки просвета кишки, 2) из-за полного или частичного перекрытия просвета кишечника в связи с патологией, располагающейся в стенке кишки, или 3) из-за патологических образований, находящихся снаружи кишки. Обструкция по типу закрытой петли означает закрытие обоих концов вовлеченного в патологический процесс участка кишки. Механическая непроходимость чаще всего вызвана спайками, ущемлением паховой грыжи или опухолью. Злокачественная опухоль является наиболее частой причиной кишечной обструкции.

Патофизиология. Потери воды и электролитов. Значительные количества жидкости и газы накапливаются выше зоны непроходимости. Общая кишечная секреция служит главной причиной потерь жидкости и растяжения кишечной стенки. Утрата участком кишечника способности осуществлять нормальный транспорт жидкости выражена тем больше, чем проксимальнее располагается обструкция. По мере прогрессирующего расширения просвета кишки кровообращение в ней все более нарушается, выражаясь в отеке и даже в некрозе органа. Данный отек и сопутствующая экссудация жидкости с поверхности кишечной слизистой оболочки увеличивают общие потери воды. В конечном итоге и рвота вносит свой негативный вклад в дегидратацию организма.

Кишечный газ. Это преимущественно воздух, который попадает в кишечник в основном при глотании. На 70% он состоит из азота, слабо диффундирует в ткани и усиливает растяжение кишки.

Перистальтика кишечника. Первоначально перистальтика усиливается в попытке преодолеть препятствие, но потом отмечаются только отдельные эпизоды перистальтической активности, сменяемые периодами покоя. Дистальные отделы кишечника при этом слабо активны.

Странгуляционная непроходимость кишечника. Это механическая непроходимость с закупоркой мезентериального кровообращения. Прекращение венозного оттока ведет к накоплению значительного объема крови в просвете кишечника и в кишечной стенке. Гангренозно измененная кишечная стенка становится проницаема для бактериальных токсинов, которые попадают в брюшную полость, что может повлечь развитие септического шока. В конечном итоге наступает перфорация кишечника.

Обструкция по типу «отключенной» петли. В этом случае блокированы как приводящий, так и отводящий участки кишечной петли, процесс быстро прогрессирует до стадии странгуляции от механического или внут-рипросветного сдавления.

Непроходимость толстой кишки. Странгуляция отмечается редко, только в случае заворота. Секвестрация жидкости и электролитов происходит медленнее. Прогрессирующее растяжение кишки в сочетании с функционирующей илеоцекальной заслонкой по существу создают условия для обструкции по типу закрытой петли, что ведет к перфорации слепой кишки в соответствии с законом Лапласа (растяжение = давление х диаметр х л).

Клинические проявления кишечной непроходимости.

Первоначальные симптомы — спастическая боль в животе, рвота и отсутствие стула, вслед за чем появляется картина растяжения кишечника, сильная коликообразная боль с усиленной перистальтикой, сменяющаяся периодами стихания. Затем появляется распространенная боль. В конечном итоге развивается стойкое общее тяжелое состояние. Рвота начинается очень рано (рефлекторно), а потом позже через то или иное время, в зависимости от уровня непроходимости. Рвотные массы с примесью кишечного содержимого свидетельствуют о низкой кишечной непроходимости.

Физикальное исследование. Первоначально симптоматика не выражена, за исключением упомянутой колики. При аускультации рано отмечается звучный, высокотональный, с металлическим оттенком, шум с периодами усиления и полной тишины. С течением времени развивается дегидратация, растяжение, острая абдоминальная симптоматика (проявление странгуляции).

Лабораторные данные. Отмечаются признаки дегидратации с увеличением гематокрита и азота мочевины, олигурией, метаболическим ацидозом и задержкой углекислоты в организме из-за повышения внутрибрюшного давления. Выраженный лейкоцитоз предполагает странгуляцию или ишемию. Может отмечаться повышение активности амилазы.

Рентгенологическое исследование. Диагностически наиболее значима рентгенограмма брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях (табл). При подозрении на непроходимость толстой кишки показана клизма с барием. При исследовании тонкой кишки можно отличить механическую непроходимость от функциональной.

Таблица. Рентгенологические причины кишечной непроходимости

Признак
Простая механическая непроходимость
Адинамический , илеус
Газ в кишечнике
Большие полулунные петли кишечника на разных этажах при вертикальном снимке
Значительное количество газа, распределенного диффузно по кишечнику
Газ в толстой кишке
Меньше, чем в норме
Увеличенное количество по всей толстой кишке
Уровни жидкости в кишке
Определенные зоны
Часто много и повсеместно
Опухоль
Нет
Нет
Перитонеальный экссудат
Нет
Отмечается при перитоните, в других случаях отсутствует
Диафрагма
Несколько приподнята, движение свободное
Приподнята, движение ограничено

По: EisenbergR. L. Gastrointestinal radiology. Philadelphia: Lippincott,1983.

Симптомы кишечной непроходимости.

Один из постоянных симптомов кишечной непроходимости - схваткообразная боль. После затихания она снова появляется. Периодичность и схваткообразный характер боли вызываются усилением перистальтики петель кишечника, находящихся выше препятствия, что связано с натяжением брыжейки. При тяжелых странгуляционных формах кишечной непроходимости бывают сильные постоянные боли вследствие сдавливания брыжейки кишечника.При постепенно развивающихся обтурационных формах кишечной непроходимости болевой синдром выражен незначительно. В начале заболевания боли локализуются в верхнем или нижнем отделе жнвота, в левой или правой подвздошной области, в дальнейшем захватывая весь живот и чаще всего иррадиируя кверху.

Вторым, почти постоянным симптомом кишечной непроходимости является тошнота, сопровождающаяся рвотой. Вначале она имеет рефлекторный характер вследствие раздражения брюшины и стенки кишечника. Рвотные массы состоят из принятой пищи, в дальнейшем к ним примешивается желчь, а в более позднем периоде в результате разложения содержимого в приводящей части кишечника они приобретают каловый запах. Каловая рвота указывает на глубокое расстройство перистальтики и соответствует поздней стадии заболевания. Если к кишечной непроходимости присоединяется перитонит, то рвота при этом становится почти беспрерывной. В отличие от пищевого и алкогольного отравления при кишечной непроходимости рвота не вызывает чувства облегчения, и у больного остается ощущение, что она снова повторится.Основным классическим симптомом непроходимости кишечника является задержка стула и газов. В начале заболевания кишечный стаз может зависеть от рефлекторных явлений из места обтурации кишечника, в результате чего наступает паралич кишечника, особенно толстой кишки.

Иногда при полной кишечной непроходимости может быть акт дефекации вследствие перистальтики отводящего отдела кишечника ниже препятствия, иногда даже повторный. И. М. Перельман указывает, что в некоторых случаях в начале кишечной непроходимости наблюдается рефлекторный понос, изнуряющий больного. При осмотре живота необходимо обратить внимание на его конфигурацию, общий или местный метеоризм и асимметрию передней брюшной стенки.

В начальном периоде кишечной непроходимости в первую очередь растягивается петля кишки, ближайшая к месту обтурации. Она даже может несколько выступать (ограниченный метеоризм) - симптом Валя. Перкуторно в этом месте живота прослушивается высокий тимпанит. В некоторых случаях при множественных перетяжках петель кишечника, например, спайками, бывают заметны резко выступающие растянутые петли, дающие асимметрию живота.

Важным симптомом кишечной непроходимости является заметная на глаз перистальтика кишечника, которая возникает самостоятельно или после легкого раздражения брюшной стенки, например пальпации. Чаще всего начало перистальтики совпадает с усилением болей, а конец с их уменьшением. Видимая перистальтика также служит достоверным симптомом кишечной непроходимости, так как у здорового человека ее наблюдать не удается. Особенно отчетливо выражена перистальтика при хронической обтурационной непроходимости, вызванной опухолями кишечника, при гипертрофии стенки кишечника выше препятствия.В острых случаях кишечной непроходимости перистальтика заметна только в начале заболевания, а при наступлении пареза и паралича кишечника никакие раздражения брюшной стенки не могут вызвать двигательную функцию кишечника.

При развитии перитонита в брюшной полости наступает тишина, лишь изредка можно слышать шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или редкие перистальтирующие шумы на высоких тонах. Почти всегда у таких больных симптом Бейля положительный (проведение сердечных тонов на брюшную стенку).В большинстве случаев температура в начале заболевания нормальная, а при развитии перитонеальных симптомов достигает 37,5-38,5 С. В некоторых случаях (до 25 %, по Д. П. Чухриенко) температура повышается в самом начале, что связано с течением основного заболевания, осложнившегося развитием кишечной непроходимости.Пульс и артериальное давление, как и температура, при разных видах и формах кишечной непроходимости как в начале заболевания, так и в более поздние сроки могут колебаться в значительных пределах. В начале заболевания пульс может не изменяться, может замедляться и учащаться, в поздних стадиях он обычно всегда учащается.

Основные симптомы кишечной непроходимости, специфичные для этого заболевания, встречаются при самых разнообразных заболеваниях как органов, расположенных в брюшной полости, так и вне ее.

Терапия. В ходе предоперационной подготовки устраняется дефицит жидкости и электролитов в организме, вслед за чем следует оперативное вмешательство. Необходимо восполнить дефицит калия. Степень выраженности дегидратации оценивается по величине мочеотделения, центральному венозному давлению, первоначальному подъему гематокрита. Необходимо возместить потери изоосмотическими жидкостями. Повторное оперативное вмешательство по поводу ранней послеоперационной кишечной непроходимости (< 30 сут после первой операции) может не понадобиться. Странгуляционная кишечная непроходимость — это экстренная хирургическая ситуация. Только в 12-20% случаев частичной непроходимости тонкой кишки требуется операция.

Желудочно-кишечная интубация. При подготовке больных всегда следует использовать двухпросветный назогастральный зонд. Применение длинных кишечных зондов дискуссионно и может отсрочить операцию по поводу странгуляционной кишечной непроходимости. Длительная аспирационная терапия оставлена для больных в раннем послеоперационном периоде, при частичной непроходимости или, с осторожностью, для больных с непроходимостью из-за воспаления в.кишечнике, поддающегося терапии. Примером может служить болезнь Крона (Crohn).

Операция. Непроходимость кишечника типа отключенной петли, странгуляционная, толстокишечная или ранее полная должна расцениваться как показание к экстренной операции. Выполняют пять основных типов операций: 1) устранение причины, вызвавшей обструкцию, 2) энтеротомия для извлечения обтурирующего субстрата, 3) резекция участка кишки со странгуляцией или в пределах непроходимости с наложением анастомоза, 4) шунтирующая процедура, 5) наложение стомы на проксимальный участок кишки. Обычно окраска перитонеальной жидкости соломенно-желтая, но геморрагический характер говорит о странгуляции. Спайки должны быть рассечены и петли кишечника освобождены от «удавки», прежде чем будет решен вопрос о резекции петли сомнительной жизнеспособности. Декомпрессия кишечника во время операции облегчает все хирургические манипуляции с тканями и улучшает кровоснабжение органа. Эта процедура может быть сделана с помощью длинного зонда, введенного per os через нос или гастростому.

Послеоперационное ведение. Сюда входят поддержание водно-электролитного равновесия, антибиотики и декомпрессия кишечника. В раннем послеоперационном периоде отмечается затянувшаяся потеря изотонической жидкости в интерстициальном пространстве больного, вслед за чем следует аутоинфузия секвестрированной жидкости по мере нормализации состояния кишки. Декомпрессия кишечника может потребоваться в течение 5 сут.