Кишечные, ректальные кровотечения. Лечение в Донецке

Причины кишечных кровотечений

Причинами кровотечений из тонкой и толстой кишки могут служить воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), опухоли тонкой (лимфомы) и толстой кишки (колоректальный рак, аденомы), ишемический колит, дивертикулез кишечника, геморрой и трещины заднего прохода, кавернозные гемангиомы и телеангиоэктазии слизистой оболочки тонкой кишки (болезнь Рандю-Вебера-Ослера), аорто-тонкокишечные свищи, дивертикул подвздошной кишки или дивертикул Меккеля (у лиц молодого возраста).

Клинические проявления кишечных кровотечений

Клинические проявления кишечных кровотечений, в отличие от кровотечений из пищевода и желудка, выражены более умеренно и часто не сопровождаются общими симптомами. Иногда больные сообщают о периодически возникающих кишечных кровотечениях лишь при тщательном расспросе. Массивные кишечные кровотечения наблюдаются редко.

Диагностика кишечных кровотечений

Чаще всего при кишечных кровотечениях появляется неизмененная кровь (гематохезия). Известно, что чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. Действительно, алая кровь свойственна преимущественно кровотечениям, возникающим при поражении сигмовидной и/или прямой кишки, тогда как темно-красная кровь (цвета «бургундского вина») указывает на локализацию источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки. При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге, капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет присущую ему коричневую окраску. Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь более или менее равномерно перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную коричневую окраску, как правило, не удается. Наличие болей в животе, предшествующих эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствует в пользу острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваний кишечника, острых ишемических поражений тонкой или толстой кишки. Внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся кишечным кровотечением, могут быть обусловлены разрывом аневризмы аорты в просвет двенадцатиперстной кишки. Боли в области прямой кишки при акте дефекации или усиливающиеся после него, наблюдаются обычно при геморрое или трещине заднего прохода. Безболевое массивное кишечное кровотечение отмечается при дивертикулезе кишечника, телеангиэктазиях, изъязвлении дивертикула Меккеля.
Важное диагностическое значение имеют клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям. Остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмы и диарея свойственны инфекционным заболеваниям толстой кишки. Длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея часто присутствуют в клинической картине туберкулеза кишечника. Лихорадка, артрит, афтозный стоматит, узловатая эритема, первичный склерозирующий холангит, поражения глаз (ирит, иридоциклит) характерны для хронических воспалительных заболеваний кишечника. При радиационном проктите симптомы (учащенный стул, тенезмы) нередко сочетаются с клиническими проявлениями лучевого энтерита (обильный водянистый стул, стеаторея, признаки синдрома мальабсорбции).
Рентгенологическое обследование (ирригография) при массивных кишечных кровотечениях не показана в связи с ее низкой информативностью и большими сложностями, которые она создает для дальнейшего обследования. В настоящее время основная роль в диагностике кровотечения отводится колоноскопии, перед которой разумно выполнить ректороманоскопию для исключения возможного источника кровотечения в анальном канале (геморрой, анальная трещина). Необходимо помнить, что обнаружение потенциального источника кровотечения не исключает существования основного патологического очага в проксимальных отделах кишки.
Вопрос о необходимости подготовки пациента с кровотечением часто ставит врачей в тупик из-за страха его усиления или возобновления. При продолжающемся активном кровотечении время дорого, необходимо предпринять попытку осмотра немедленно. При остановившемся кровотечении вначале нужно очистить кишку. Осмотр без подготовки более сложен, связан с риском «пропустить» патологию (хотя кровь сама по себе хорошее слабительное, и в ряде случаев кишка вполне доступна для исследования). Клизма связана с ретроградным забросом крови в проксимальные отделы кишки, что может затруднить диагностику, кроме того, она крайне тяжела для пациента с кровотечением (для адекватной очистки необходимо 4-5 клизм). В связи с этим предпочтительнее пероральное очищение слабительными препаратами с осмотическим действием, например, комбинированный препарат макрогола (4 литра за 3-4 часа). В последнее время широко обсуждается роль капсульной эндоскопии в диагностике кровотечения из тонкой кишки.

Принципы лечения кишечных кровотечений

Если при эндоскопических методах источник кишечного кровотечения установить не удается, применяют селективную ангиографию и сцинтиграфию, они позволяют выявить ангиодисплазии и телеангиэктазии слизистой оболочки тонкой кишки. Приблизительно в 80% случаев острые кишечные кровотечения останавливаются самопроизвольно. Во время эндоскопического исследования (при кровоточащих полипах, ангиодисплазиях) возможно применение электрокоагуляции или лазерной коагуляции. При продолжающемся кишечном кровотечении рассматривается вопрос о проведении операции (сегментарной резекции или гемиколэктомии).
Вместе с тем, современное развитие методов диагностической эндоскопии и ангиографии существенно облегчило ведение больных с кровотечением из ЖКТ. Лечебная эндоскопия (коагуляция источника кровотечения) и лечебная ангиография (селективная инфузия сосудосуживающих средств, эмболизация кровоточащего сосуда) позволяют все чаще избегать экстренного хирургического вмешательства.
Таким образом, проблема желудочно-кишечных кровотечений была и остается актуальной. Несмотря на расширение диагностических и терапевтических возможностей риск возникновения кровотечений и их опасность для жизни все еще достаточно высоки. Вместе с тем точная информация об источнике кровотечения упрощает ведение больного, облегчает выбор тактики лечения, снижает напряженность работы врачей.
В настоящее время в большинстве случаев ОЖКК удается лечить консервативным путем или малоинвазивными методами – при помощи фармакологического и эндоскопического гемостаза. Эффективный гемостаз и профилактика кровотечений в большинстве случаев возможны при фармакологической блокаде выработки соляной кислоты, с использованием парентерально аналогов соматостатина, ИПП, Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов (фамотидин). Своевременная и правильная профилактика ОЖКК и их рецидивов, применение антисекреторных препаратов в качестве «прикрытия» при длительном приеме неселективных НПВП, предупреждение стрессовых язв врачом-терапевтом и врачом общей практики может способствовать достоверному снижению частоты кровотечений.