Лечение выпадения прямой кишки в Донецке

Благодаря современному оснащения нашего отделения, мы разработали, запатентовали и внедрили в практику уникальный метод лечения этого проктологического заболевания, приводящий к отличным результатам с минимальным процентом рецидивов.

выпадение кишкиТа или иная форма этого тягостного синдрома имеет место в среднем у 4 взрослых людей из 1000 (в 5 раз чаще - у мужчин), а среди проктологических больных (особенно в старших возрастных группах) полный пролапс прямой кишки, то есть выпадение всех ее слоев, диагностируется в 1-1,2% случаев, так что это сравнительно редкая патология. С другой стороны, характерные для этого заболевания симптомы - чувство неполного опорожнения кишечника во время дефекации и почти постоянное ощущение инородного тела в области заднего прохода определяются намного чаще, например, при геморрое с выпадением узлов, так что такие больные составляют на приеме проктолога очень большую часть, и их необходимо дифференцировать. История учения о выпадении прямой кишки насчитывает более тысячи лет, и, по-видимому, интерес к этому, в общем-то, редкому заболеванию связан с его сходством с другой наиболее частой проктологической патологией - геморроем с выпадением внутренних узлов.

Причин выпадения прямой кишки - сдвига ее со своего ложа вниз и выворачивания наружу через задний проход - несколько. Это сравнительно редкие патологические анатомические варианты: врожденное удлинение ободочной кишки, чаще всего долихосигма; аномалии развития мышц и связок тазового дна, в основном слабость тазовой диафрагмы мышц-леваторов, круговой мышцы заднепроходного сфинктера (синдром Элерса -Данлоса), уплощение крестцово-копчиковой кривизны и углубление дугласова пространства; травмы анального сфинктера (часто при послеродовых разрывах промежности и криминальных сексуальных насилиях); тяжелые роды и неадекватные физические напряжения у нетренированных людей. Более часты физиологические причины, прежде всего постоянное увеличение внутрибрюшного давления при хронических запорах. Так называемое функциональное, без видимых органических причин (опухолей, стриктур, спаек брюшной полости), замедление кишечного транзита, запор, справедливо признается ныне самостоятельным синдромом и требует интенсивного и упорного лечения. При постоянном воздействии перечисленных патологических факторов, длительных и частых потугах во время дефекации прямая кишка сдвигается вниз по типу скользящей грыжи дугласова пространства, при которой грыжевой мешок - сама прямая кишка, а грыжевыми воротами является анальное отверстие. По другой, инвагинационной, теории мобильная дистальная часть выпадение прямой кишки фотоудлиненной толстой кишки внедряется в прямую кишку и в анальный канал.
Клиника выпадения прямой кишки складывается из тянущих болей внизу живота и в тазу, многоразовых попыток дефекации с тенезмами и чувством неполного опорожнения, постоянного фекального загрязнения перианальной области с ее увлажнением, зудом, расчесами. Наружный осмотр сразу выявляет эти последние признаки, а при легком натуживании больного (в положении на корточках) обычно виден выпадающий участок, цилиндр разной формы и длины. При первой степени заболевания выпадение наступает только при дефекации или при физической нагрузке, и кишка чаще всего вправляется самостоятельно. Иногда при этом не удерживаются газы. При второй степени кишка выпадает при кашле, чихании, даже при ходьбе, и для ее вправления необходимо ручное пособие, больные не удерживают газы и жидкий кал. При третьей степени участок выпавшей кишки не удерживается после ручного вправления и постоянно находится снаружи. Параллельно определяется важнейший признак - нарастающая анальная недостаточность, степень которой часто определяют субъективно по жалобам и при пальцевом ректальном исследовании, а именно, по охвату пальца врача сфинктером ануса в покое (тонус заднего прохода) и по степени сжатия пальца при волевом сокращении сфинктера (сила анального жома). Понятно, что эта элементарная проба неадекватна, а традиционная сфинктерометрия, регистрирующая внутрианальное давление путем введения в прямую кишку датчика (оливу или бранши), в данном случае не годится, ибо любой датчик просто не удерживается в кишке. В последнее время создана и внедряется бесконтактная видеокомпьютерная сфинктерометрия, которая может дать возможность объективизировать степень анальной недостаточности при разных проктологических аномалиях и заболеваниях, в том числе при выпадении прямой кишки.
Диагноз выпадения прямой кишки, казалось бы, прост, но очень важно и непросто отличать выпадение, особенно первую его степень, от выпадения внутренних геморроидальных узлов. Это два разных заболевания, с разным патогенезом и совершенно разными методами лечения. При самых первых, начальных стадиях выпадения, когда пролабирует только слизистая оболочка прямой кишки, при наружном осмотре видна кайма розового цвета, гладкая, равномерная по всей окружности ануса, не превышающая по длине (по высоте) в среднем 1 см, тогда как при выпадении внутренних геморроидальных узлов видны неравномерные, как бы разделенные на доли, отдельные участки слизистой оболочки, которые дистально почти всегда переходят в перианальную кожу, комбинируются с наружными узлами (бахромками). Тонус и сила сфинктера заднего прохода при выпадении прямой кишки обычно снижены, а при геморрое, наоборот, повышены. При более выраженных степенях выпадения прямой кишки дифференциальная диагностика легче: на поверхности выпадающего цилиндра длиной до 5-10 см и более видны поперечные складки слизистой оболочки прямой кишки, выворачивается зубчатая линия анального канала, чего никогда не наблюдается при геморрое.
Выпадение отдельно передней стенки прямой кишки, встречающееся очень редко, следует дифференцировать с довольно частой патологией у много рожавших женщин, а именно, с ректоцеле. Это прямокишечно-влагалищная грыжа, возникающая вследствие родовых травм тазовых структур с расхождением передних порций мышц-поднимателей заднего прохода. При этом передняя стенка прямой кишки выпячивается через заднюю стенку влагалища, что создает трудности при дефекации вплоть до перекрытия, просвета прямой кишки и необходимости ручного пособия для опорожнения кишки.

Лечение выпадения прямой кишки.

Лечение любого хронического проктологического заболевания можно начинать только после профилактической тотальной гибкой колоноскопии. Выпадение прямой кишки не относится к предопухолевой патологии, но известен факт более частого поражения толстой кишки полипами и раком у любых проктологических больных, так что это исследование обязательно.
В тезисах последнего Международного конгресса по колопроктологии (Москва, май 2008) опубликовано несколько работ по лечению выпадения прямой кишки, причем только хирургическими методами, и действительно, при развернутой клинике этого синдрома, при его тяжелых формах, при полном выпадении большого, иногда длиной до 15-20 см, цилиндра кишки показана только хирургическая коррекция. Однако методов такой коррекции насчитывается больше 200 (!), что само по себе говорит о несовершенстве этой хирургии, об отсутствии оптимальных оперативных пособий при этой болезни. Так что на первый план выступает профилактика болезни и консервативное лечение ранних форм пролапса. Прежде всего это борьба с запорами, о чем мы не перестаем говорить. Если взрослые больные как-то справляются с этим недугом и при четком и скрупулезном выполнении советов проктолога в большинстве случаев могут сохранять вполне удовлетворительное качество жизни и предупредить неопухолевую патологию прямой кишки, то в детской практике существует такое понятие, как «длительное положение для дефекации». Имеется в виду вредное воздействие на индивидуальный кишечный транзит ребенка одномоментного высаживания детей на горшки и такое же одновременное их поднимание через определенное время. Такая тактика удобна для персонала дошкольных учреждений и очень вредна для детей, у которых разный темперамент, разные анатомо-физиологические особенности строения и функция кишечника. Многие дети не успевают опорожниться за отведенное время, начинают искусственно задерживать стул или, наоборот, тужиться, что постепенно приводит к запорам и, в запущенных случаях, к выпадению прямой кишки.
У взрослых больных лечение надо начинать с профилактики запоров и поносов, тщательного водного туалета после стула, специальной лечебной гимнастики сфинктера (в том числе методом биофидбек), применения различных гигиенических прокладок и пессариев. К сожалению, все эти меры паллиативны, хотя у пожилых и соматически отягощенных больных такая помощь часто единственно возможная, ибо, как сказано выше, золотого стандарта хирургического лечения этой болезни нет, и, к примеру, в тех работах, которые были присланы по данной теме на названный выше конгресс по колопроктологии, предлагаются разные старые методики и их комбинации, причем приводится статистика наблюдений, судя по которой, частота рецидивов после разных операций примерно одинакова.
Некоторые ранее применявшиеся операции совершенно неадекватны. Прежде всего, это сужение анального отверстия разными биологическими, синтетическими и металлическими кольцами (модификации операции Тирша). При таком сужении анального отверстия вышележащая подвижная, скользящая вниз прямая кишка часто закупоривает анальный канал, не проходя сквозь суженый анус. Также неадекватна, по нашему мнению, фиксация задней стенки выпадающей кишки промежностно-копчиковым доступом (операция Локхарт-Маммери). По-видимому, наиболее рациональна внутрибрюшная фиксация прямой кишки к передней поверхности крестца (операция Зеренина - Кюммелля) в модификации Рыжих, при которой после правостороннего полулунного рассечения тазовой брюшины мобилизованную прямую кишку поворачивают на 180° вправо и подшивают к крестцу за покрывающую ее плотную оболочку, а затем формируют дупликатуру рассеченной брюшиной. За рубежом наиболее популярны внутрибрюшная фиксация прямой кишки к крестцу петлей по методу Рипштейна, операция Делорма и другие.
В редких случаях внезапного выпадения прямой кишки у женщин во время или сразу после родов можно предпринять осторожную (лучше в теплой ванне) попытку вправления кишки. В остальных случаях ручное вправление кишки, даже после параректальной новокаиновой блокады, ничего не дает, кроме болей и травматизации слизистой оболочки кишки.
При выпадении только слизистой оболочки прямой кишки можно иссечь симметричные ее участки по окружности анального канала по типу геморроидэктомии. На последнем конгрессе по колопроктологии ряд работ был посвящен лечению ректоцеле, в которых еще раз подчеркивалось, что ректоцеле часто приводит к анальной недостаточности и что хирургия ректоцеле должна выполняться совместно проктологом и гинекологом.
При выпадении прямой кишки у детей детские проктологи добиваются успеха параректальными склерозирующими (70% спиртом) инъекциями; этот метод может дать осложнения и должен применяться осторожно, только опытными врачами.
Итак, лечением выпадения прямой кишки должен заниматься не хирург, а проктолог. Это многоплановое заболевание, часто сочетающееся с запорами, геморроем, воспалением слизистой оболочки дистальных участков толстой кишки (проктосигмоидит), требующее длительного лечения и очень осторожного обоснования показаний к хирургии.